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Beitrag 1 aus der Rechtsberatung
Rechtsanwalt Frank Vormbaum befasst sich mit der Durchsetzung von Ansprüchen bei den Krankheitsbildern Long Covid, Post Covid und ME/CFS, aber auch bei psychischen Erkrankungen im privaten Versicherungsrecht, also bei Berufsunfähigkeit, Unfallversicherung und Krankentagegeld und im Sozialversicherungsrecht, also bezüglich Deutscher Rentenversicherung, BG, Krankenkassen und zum GdB. In unserer heutigen Ausgabe möchte ich Sie weiter darüber informieren wie Sie die Übernahme von Behandlungskosten bei Long Covid, Post Covid, ME/CFS hinsichtlich Medikamenten im Off-Label-Use durchsetzen. Unter Off-Label-Use versteht man den Einsatz eines Medikaments außerhalb des Anwendungsgebiets, für das es von den Arzneimittelbehörden offiziell zugelassen wurde, also eine zulassungsüberschreitende Anwendung. Krankenkassen lehnen das oftmals ab mit der Begründung: „Nicht im Leistungskatalog vorgesehen; Derzeit keine anerkannte Behandlungsmethode“ Immer wieder gibt es jedoch die Konstellation, dass ein Medikament helfen kann, eine diesbezügliche Zulassung der Arzneimittelbehörden jedoch noch nicht vorliegt. Trotzdem kann ein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse auch im Wege des Off-Label-Use bestehen. Ausgangspunkt hierbei ist der sogenannte Nikolaus Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6.12.2005 Nach diesem folgt aus den Grundrechten ein Anspruch auf Krankenversorgung in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, wenn für sie eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht Das BSG hat diese verfassungsrechtlichen Vorgaben in der Folge näher konkretisiert und dabei in die grundrechtsorientierte Auslegung auch Erkrankungen einbezogen, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar sind, wie etwa der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion (BSG Urteil vom 4.4.2006) Dem entspricht auch die gesetzliche Regelung des § 2 Abs. 1a SGB V. Zunehmend wenden Sozialgerichte diese Vorgaben auf die hier gegenständlichen Krankheitsbilder an So heißt es in einem Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf aus dem Jahr 2024, das ich hier zietere: „…dass zumindest eine wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vorlag, was auch die behandelnde Ärztin bestätigte. Dies wird allein daran deutlich, dass die Klägerin vor der Behandlung nahezu immobil und unfähig zu fast jeglicher Lebensgestaltung und sozialen Teilhabe war. Diese Ausprägung entspricht mindestens einem nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion.“ Voraussetzung für den Kostenerstattungsanspruch ist also dass die Behandlung eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht, also, fachlich qualifizierte ärztlich empfohlen wird und die Einstufung als Erkrankung, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbar ist eine Orientierung für die Frage der Vergleichbarkeit bietet aus meiner Sicht der Vergleich mit einem Krebspatienten in seinen letzten Lebensmonaten. Das insbesondere unter dem Aspekt der sozialen Teilhabe. Wenn bei der körperlichen Erschöpfungskrankheit die Ausprägung so stark ist, dass beispielsweise das Haus kaum noch verlassen wird und viele Alltagsverrichtungen aufgrund starker Erschöpfung nicht möglich sind, spricht vieles dafür dass die wertungsmäßige Vergleichbarkeit gegeben ist. Ich selbst vertrete Mandanten in diesen Angelegenheiten im gesamten Bundesgebiet und auch bei sämtlichen Gerichten.